Il digiuno del Ramadan e i pazienti affetti da nefropatia cronica                                           

Nicola Luigi Bragazzi

1. Riassunto

Il digiuno del Ramadan rappresenta uno dei cinque pilastri del credo dell’Islam. Anche se i pazienti sono esentati dal rispettare questo dovere religioso, essi possono essere tuttavia desiderosi di condividere questo particolare momento dell’anno con la loro famiglia e coetanei. Non ci sono però linee guida o protocolli standardizzati che possano aiutare i medici ad affrontare adeguatamente la questione dei pazienti con nefropatia cronica che vogliono digiunare nel mese di Ramadan. Inoltre, in una società sempre più interconnessa e globalizzata, in cui sempre più pazienti musulmani vivono nei paesi occidentali, questo argomento è di grande interesse anche per il medico di medicina generale. A questo scopo, abbiamo effettuato una revisione sistematica, raccogliendo articoli scritti non solo in inglese ma anche in arabo, turco e persiano. Le nostri principali conclusioni sono che: 1) i destinatari di trapianto di rene possono tranquillamente digiuno durante il mese di Ramadan; 2) le evidenze per la sicurezza nei pazienti con nefrolitiasi e nefropatie croniche sono invece miste e attualmente controverse. D’altra parte, 3) la maggior parte degli studi condotti durante il Ramadan sono stati condotti quando il Ramadan cadeva durante le stagioni fredde, mentre vi è scarsa informazione sul digiuno del Ramadan quando il mese del digiuno cade nelle stagioni calde.

Per queste ragioni, i risultati non sono generalizzabili e quindi precauzioni dovrebbero essere prese e adottate nel consigliare i pazienti; i medici dovrebbero monitorare attentamente i loro pazienti durante il periodo di digiuno con un adeguato follow-up, al fine di evitare complicanze.

Parole chiave: malattia renale cronica; emodialisi; trapianto di rene; dialisi peritoneale; digiuno del Ramadan; colica renale.

2. Introduzione

Il Santissimo mese di Ramadan, il nono mese del calendario lunare musulmano (Hijra), è di grande valore e significato tra i musulmani, in quanto rappresenta il mese della discesa del Corano.

Il digiuno del Ramadan (as-sawm) è considerato uno dei cinque pilastri islamici del credo (arkan al-Islam), unitamente alla dichiarazione di fede (as-shahada), le preghiere rituali (as-salah), il pellegrinaggio alla Mecca (al-hajj), e la carità (zakat).

Il digiuno del Ramadan non è solo l’astinenza dal consumare cibo e dal bere, ma anche dal fumo, dai farmaci e dai rapporti sessuali (Surat 2 “Al-Baqara“, versetto 183 e seguenti). il digiuno di Ramadan non è, tuttavia, un digiuno prolungato (digiuno continuo), ma è un digiuno alternato in quanto l’astinenza viene interrotta e spezzata da periodi di feste in cui ci si rialimenta [1].

Il pasto consumato prima dell’alba è chiamato suhoor, mentre il pasto dopo il tramonto è chiamato iftar.

La durata del Ramadan è variabile, poiché il calendario islamico è lunare e quindi l’anno islamico contiene 354 giorni (invece di 365, come nel calendario gregoriano o solare).

Per questo motivo, il mese Ramadan cade 11 giorni prima ogni anno, e può cadere in qualsiasi periodo dell’anno. Pertanto, la durata media del digiuno è di solito di 12-14 ore, ma a seconda del luogo e dell’anno può durare anche fino a 18 ore [1,2] o anche 22 ore, nelle regioni situate alle estreme latitudini [1].

I bambini in età pre-puberale e puberale, le donne con mestruazioni, incinte o che allattano, i malati, gli anziani e i soggetti debilitati, e i viaggiatori sono esentati da questo dovere religioso (Surat 2 “Al-Baqara“, versetti 185-186). Tuttavia, potrebbero essere desiderosi di digiunare e condividere l’intensa spiritualità di questo mese con la famiglia e coetanei [3].

Gli effetti del digiuno del Ramadan sulla fisiologia e sulla fisiopatologia renale non sono un mero argomento accademico o un argomento di interesse limitato solo ai paesi arabi.

In una società globalizzata, sempre più interconnessa, i medici devono affrontare questioni come la gestione di nefropatie croniche nei pazienti musulmani che vogliono digiunare durante il Ramadan, poiché sempre più musulmani vivono nelle società occidentali [4].

Tuttavia, le informazioni sono scarse e non esistono linee guida o protocolli standardizzati [3]. A questo scopo, abbiamo effettuato una revisione sistematica che potrebbe essere utile per i medici generici e, più in generale, per l’intera ummah.

3. Materiali e metodi

Abbiamo sistematicamente ricercato diversi database bibliografici, quail ISI Web of Science (WoS), Scopus, MEDLINE/PubMed, Google Scholar, Directory of Open Access Journals (DOAJ), EBSCOhost, Scirus, e ProQuest.

Abbiamo usato una stringa adeguata di caratteri costituita da una combinazione di parole chiave come “Islam”, “il mese del Ramadan”, “digiuno” e “rene/patologie renali”. La ricerca è stata ampliata cercando anche nella cosiddetta “letteratura grigia” (contenente tesi, dissertazioni, atti congressuali) e ogni materiale ulteriore è stato manualmente ispezionato. Sono stati esclusi articoli di revisione o manoscritti di ricerca non pertinenti con l’obiettivo di questa revisione sistematica, mentre tutti gli altri articoli di ricerca (compresi editoriali, lettere, casi clinici) sono stati inclusi.

Non sono stati effettuati filtri temporali e linguistici.

4. Risultati e discussione

Sono stati identificati 26 studi (riportati nell’appendice bibliografica per il lettore desideroso di ulteriori approfondimenti) e sono stati codificati secondo le caratteristiche demografiche del campione studiato, i suggerimenti e interventi clinici, nonché i risultati principali, i parametri indagati e le tecniche statistiche utilizzate [2-26].

15 studi hanno valutato gli effetti e l’impatto del digiuno durante il mese di Ramadan in destinatari di trapianto di rene, mentre 7 si sono concentrati su pazienti affetti da colica renale e solo 4 su pazienti con nefropatie croniche.

La maggior parte degli studi sono stati di tipo prospettico e osservazionale, con l’eccezione dello studio di Basiri e collaboratori, che è uno studio retrospettivo basato su database [ 12 ].

La maggior parte degli studi non ha trovato differenze tra digiunatori e non digiunatori, o tra prima e dopo il digiuno del Ramadan.

Lo studio di Bernieh e collaboratori ha trovato miglioramenti durante il digiuno e dopo [13].

Solo 3 studi inclusi hanno rilevato dati contrastanti di un aumento del rischio per i pazienti a digiuno durante il Ramadan, e 3 hanno mostrato evidenze chiaramente negative.

Tuttavia, la maggior parte degli studi (11/26) è stata condotta nelle stagioni fredde, mentre solo 3 nelle stagioni calde, per gli altri 12 articoli non erano disponibili informazioni a tale riguardo. Per questo motivo, i risultati non sono generalizzabili e quindi precauzioni devono essere adottate e applicate quando il digiuno viene fatto in periodi particolarmente caldi.

5. Conclusioni

C’è un forte bisogno di suggerimenti e linee guida basate sulle evidenze [3].

Una lettera allarmante è stata pubblicata, nella quale l’autore chiede cautela ai pazienti con nefropatie croniche che intendono digiunare durante il Ramadan, prospettando il rischio di una “sindrome R2” (religione e insufficienza renale) [ 27 ].

Anche se il contenuto di questa lettera è un po’ esagerato, i pazienti con malattie renali devono essere adeguatamente informati e consigliati prima dell’inizio del Ramadan, così come durante e dopo il periodo di digiuno, circa il corretto regime dietetico e farmacologico e altri comportamenti da seguire.

Ciò potrebbe essere fatto all’interno di un team multidisciplinare, composto da un nefrologo, un nutrizionista, uno psichiatra o uno psicologo.

I pazienti devono essere attentamente controllati e valutati, considerando sia i sintomi clinici e gli esami di laboratorio. Anche gli aspetti psicologici, come la motivazione, e le preferenze del paziente e l’aderenza/complianza al trattamento devono essere esaminati e presi in considerazione.

I pazienti affetti da diabete non controllato o di altri disturbi dismetabolici, ipertensione, angina, ipotensione posturale, significative comorbidità che portino alla limitazione marcata e modifica delle attività quotidiane, o una storia di non-complianza alla terapia e modifiche nutrizionali, non dovrebbero digiunare durante il mese del Ramadan.

I pazienti devono assumere regolarmente il loro trattamento due volte al giorno (durante suhoor e iftar, rispettivamente); se dovessero avere bisogno di farmaci più di 2 volte/die, dovrebbero prendere in considerazione il passaggio al precedente regime (consultare il proprio medico).

Se ciò non è possibile, non dovrebbero digiunare.

Essi dovrebbero rompere il digiuno se la creatinina plasmatica aumenta del 30% al di sopra dei valori di base e / o se si osservano sintomi clinici a causa di cambiamenti nei livelli sierici di potassio e di sodio [5]. I pazienti devono essere monitorati durante il Ramadan e devono essere istruiti a riconoscere alcuni sintomi di allarme come gonfiore, mancanza di respiro, vertigini, anoressia o iporessia, o un senso di letargia [3].

Il peso corporeo, pressione arteriosa, i parametri biochimici, quali liquidi ed elettroliti devono essere controllati regolarmente per tutto il Ramadan.

I pazienti dovrebbero partecipare al follow-up ogni uno-due settimane. Al momento della rottura del digiuno, essi dovrebbero evitare una dieta ad alto contenuto di potassio (come ad esempio i datteri, albicocche, cibi fritti, noci, formaggi, succhi di frutta e bevande analcoliche, caffè), e dovrebbero bere fino a 1-2,5 litri di acqua per reidratarsi ma non superare tale quantità di liquidi [3].

Se hanno la tendenza a sviluppare iperkaliemia, dovrebbero prendere una certa polvere a base di resonium calcio (30 g/giorno con lattulosio una volta al giorno). Episodi aneddotici di iperkaliemia/ipokaliemia sono stati riportati in letteratura [28].

In conclusione, se stabile, il desiderio del paziente di digiunare dovrebbe essere preso in considerazione e persino incoraggiato, dal momento che la spiritualità ha un ruolo chiave nella nefropatie croniche. Il paziente si sente davvero se stesso / se stessa quando è coinvolto attivamente in attività religiose, e si sente meno depresso e isolato [3].

6. Riferimenti bibliografici
7. Berbari AE, Daouk NA, Mallat SG, Jurjus AR (2012) Ramadan Fasting in Health and Disease. In: Berbari AE, Mancia G (Eds.). Special Issues in Hypertension, Springer-Verlag, Milan, Italy.
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12. Abdolreza N, Omalbanin A, Mahdieh TS, Mohammad Ali MR, Reza MS, et al. (2011) Comparison of the number of patients admitted with renal colic during various stages of peri-Ramadan month. Saudi J Kidney Dis Transpl 22: 1199-1202.
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15. Al-Khader AA, Al-Sulaiman MH, Mousa DH, Al-Hawas F (1996) Some of the Lessons Learnt from Renal Transplant Recipients Cared-for at the Riyadh Armed Forces Hospital. Saudi J Kidney Dis Transpl 7: 139-144.
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